*Hernie discale :quand faut-il opérer?

*quand faut-il recourir à la chirurgie ?

Cette pathologie du dos peut entraîner des sciatiques très douloureuses, mais celles-ci guérissent souvent spontanément.

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La hernie discale est souvent considérée comme grave. À tort, explique le Pr Erick Legrand, rhumatologue au CHU d’Angers : «L’imagerie par IRM ou scanner montre que 15 % des personnes de 30-50 ans sont porteuses d’une hernie discale absolument indolore. Celles-ci sont donc beaucoup plus fréquentes que les crises douloureuses qu’elles provoquent chez certains.» Intercalés entre les vertèbres, les disques intervertébraux font fonction d’amortisseurs pour la colonne vertébrale. « Chaque disque est constitué d’un anneau fibreux qui enserre un noyau très souple. Ces fibres peuvent s’user, se rompre, et laisser alors le noyau migrer vers l’arrière et faire saillie dans le canal rachidien. Cette “hernie” discale peut alors comprimer les racines d’un nerf, provoquant une réaction douloureuse», détaille le médecin.

Douleur caractéristique

«La pression exercée par la hernie sur la racine nerveuse déclenche une réaction inflammatoire. Ce qui fait mal, c’est cette réaction inflammatoire», insiste le Dr Sylvie Rozenberg (CHU Pitié-Salpêtrière, Paris). Ce que le Pr Legrand illustre par une étude : «Des patients qui avaient une hernie discale initiale bien visible ont été réexaminés un an après guérison de leur sciatique : un tiers n’avait plus de hernie, celle-ci avait diminué chez un autre tiers, mais était restée identique dans le troisième. La douleur peut donc disparaître même si la hernie persiste.» Le scanner ne distingue pas la hernie proprement dite du halo de la réaction inflammatoire provoquée par l’intrusion du noyau, qui disparaît avec la guérison, donc souvent plus vite que la hernie.

Le plus souvent, la hernie discale se produit entre les deux dernières vertèbres lombaires, ou entre la dernière lombaire et la première vertèbre sacrée, là où sortent les racines du nerf sciatique. Plus rares, les hernies affectant les vertèbres lombaires situées au-dessus peuvent provoquer une douleur de la face avant de la cuisse innervée par le nerf crural, la cruralgie. La région dorsale n’est presque jamais touchée, contrairement aux vertèbres cervicales basses où une hernie discale peut parfois induire une cervicalgie.

«La douleur de la sciatique est très spécifique : elle touche tout le membre inférieur de la fesse aux orteils, et suit le trajet de la racine du nerf sciatique concernée : extérieur de la cuisse et du mollet, dos du pied et gros orteil pour la racine L5, arrière de la cuisse et du mollet, plante du pied et petit orteil pour la racine S1. Cette douleur caractéristique s’accompagne parfois de fourmillements et d’une perte de sensibilité sur le même trajet », précise le Pr Legrand. Surtout fréquente chez l’adulte avant 60 ans, elle débute souvent par un mal de dos intense à la suite d’un effort, la douleur du membre ne s’installant qu’un ou deux jours après. «Seuls facteurs de risque connus : un antécédent de sciatique, le sport de haut niveau et une maladie bénigne de la croissance vertébrale, la maladie de Scheuermann», explique le Pr François Rannou, rhumatologue (CHU Cochin, Paris). Il existe une prédisposition familiale. «L’intensité de la douleur et son trajet très précis le long du membre sont tellement typiques qu’un scanner est le plus souvent inutile pour confirmer la sciatique», souligne le Pr Legrand. La radio sert plus à éliminer d’autres maladies. La lombalgie commune, plus fréquente, est moins douloureuse, et sa douleur n’irradie pas au-delà de la fesse et de la cuisse.

Dans moins de 1 % des cas, la sciatique peut s’accompagner d’une paralysie partielle du pied ou, plus exceptionnellement, de troubles urinaires dus au blocage simultané de plusieurs racines nerveuses par une hernie volumineuse. «Dans ces deux situations, la hernie doit être opérée en urgence et le médecin demandera immédiatement un scanner et l’avis d’un chirurgien spécialiste du rachis. »

Un épisode le plus souvent unique

Le traitement de la sciatique consiste à combattre la douleur par du paracétamol ou un médicament opioïde faible ou fort, et l’inflammation par un anti-inflammatoire non stéroïdien. «Il doit être pris régulièrement et pas seulement quand la douleur se réveille, à la dose maximale d’emblée afin d’enrayer rapidement le processus douloureux», estime le Dr Rozenberg.

En l’absence d’amélioration après deux à trois semaines, des infiltrations de corticoïdes par voie épidurale, entre deux vertèbres, peuvent être réalisées. Le plus souvent, ce traitement permet de rendre la douleur supportable en attendant la guérison, spontanée dans les trois mois pour 75 % des malades. «Cette évolution naturelle vers la guérison dans la majorité des cas doit donc être mise en balance avec la sévérité de certains actes chirurgicaux proposés, prévient le Pr Legrand. Mais aucun élément ne permet de prédire la durée de la crise et d’orienter certains patients plus tôt vers une prise en charge chirurgicale.» Une chirurgie qui doit rester limitée à des situations précises, d’autant que cet épisode de sciatique sera le plus souvent unique.

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Traitement : privilégier les méthodes éprouvées

«Le processus inflammatoire provoqué par la hernie s’accompagne d’une réaction de dégradation, de “digestion” des constituants de la hernie d’autant plus importante que celle-ci sera volumineuse. Les grosses hernies sont donc probablement les plus susceptibles d’être améliorées par le traitement médical, donc celles qu’il ne faut a priori pas opérer, souligne le Pr Rannou, qui dirige aussi une équipe de recherche sur la biologie du cartilage (Inserm U747). La sciatique guérit d’ordinaire toute seule. Le médecin n’est là que pour réduire la durée d’exposition du malade à une douleur insupportable. » Le premier traitement fait appel aux anti-inflammatoires et aux antalgiques, parfois aux myorelaxants contre les contractures musculaires qui se surajoutent. «Souvent cela ne suffit pas, ajoute-t-il. Et il faut pratiquer 2 ou 3 infiltrations successives de corticoïdes, qui ont une action à la fois antalgique et très anti-inflammatoire, en soulageant éventuellement le dos par le port d’un corset. »

Dans la majorité des cas, ce traitement est suffisant. La chirurgie peut être envisagée quand la douleur résiste au traitement médicamenteux et aux infiltrations, empêchant la reprise du travail et des activités au-delà de 5 à 6 semaines, ou lorsque le patient fait un nouvel épisode de sciatique. Mais jamais à titre préventif. En pratique, elle s’adresse vraiment à moins de 5 % des cas.

Cette chirurgie, précédée de consultations spécialisées, peut être réalisée indifféremment par un neurochirurgien ou un chirurgien orthopédique très entraînés, vers lesquels le médecin traitant reste le mieux placé pour orienter le malade. C’est la technique la plus efficace pour réduire le délai de guérison. Mais elle n’est pas anodine et expose à un risque ultérieur d’arthrose et d’instabilité vertébrale.

A éviter : la prothèse discale

«Le geste chirurgical peut être très limité et enlever la hernie sans toucher au disque, ou associer à l’ablation de la hernie un curetage du disque intervertébral. La tendance actuelle est plutôt à se limiter à la hernie, sans toucher à celui-ci, explique le Pr Legrand. Le choix de la technique, chirurgie classique dans laquelle on ouvre la colonne vertébrale ou chirurgie endoscopique mini-invasive, est affaire d’équipe. Aucune étude scientifique n’a démontré des résultats supérieurs de l’une ou l’autre sur un critère objectif comme le délai de reprise d’activité. » Un avis que ne partage pas tout à fait le Pr Rannou pour qui «la chirurgie endoscopique réduit probablement les dégâts musculaires inévitables par la voie classique ». À éviter, la prothèse discale parfois proposée : elle reste un traitement expérimental risqué, aux indications floues, qui n’a aucune place dans la sciatique par hernie discale, estiment les spécialistes.

Une autre voie continue à susciter des recherches, la réduction chimique ou physique de la hernie par voie percutanée, sous contrôle radiologique. La nucléolyse par injection dans le disque d’une enzyme, la papaïne, a cessé depuis 2002, du fait du risque allergique. D’autres techniques de lyse, basées sur l’introduction de fibres laser, d’ozone ou de solutions alcooliques dans le disque vertébral, sont développées par des équipes de radiologie interventionnelle, mais sans vraie validation scientifique à ce jour.

Une maladie souvent multifactorielle

Le «mal de dos» concerne de 50 à 70 % de la population. C’est l’une des premières sources d’absentéisme au travail. Si 95 % de ces lombalgies communes guérissent en quelques jours, 5 % évoluent en lombalgie chronique, la douleur empêchant parfois durant des mois la reprise du travail. Des facteurs physiques, psychologiques et sociaux, variables d’un patient à l’autre, sont alors souvent intriqués : disques vertébraux parfois abîmés, mais aussi absence d’activité physique, difficultés professionnelles, dépression, divorce, enfant malade, etc. Pour le P r Legrand, « même dans la sciatique par hernie discale, ces facteurs psychosociaux peuvent être soupçonnés quand la douleur persiste alors que les signes physiques objectifs de la sciatique ont disparu ou sont en passe de disparaître» .

Ce que le Dr Rozenberg exprime autrement : « Nous ne soignons pas un scanner ou une IRM, mais un individu dans son ensemble. Une personne en accident du travail avec une vraie sciatique et une hernie discale, qui est aussi en litige avec son employeur à cause de cet accident du travail, guérira moins vite de sa sciatique qu’un malade qui ne vit pas un tel conflit. C’est important d’identifier les facteurs psychosociaux impliqués. »

Les lombalgies ont un impact plus fort chez les ouvriers et les employés que chez les professions intermédiaires et les cadres. « Il existe peu d’études consacrées strictement aux sciatiques par hernie discale, mais elles indiquent un léger excès de risque pour les activités impliquant des postures de torsion ou soumises à de fortes vibrations comme les conducteurs d’engins de chantier, explique le Pr Yves Roquelaure, spécialiste de santé au travail (CHU d’Angers). La phase pilote d’une étude en cours dans les Pays de la Loire montre un taux de hernies discales opérées plus élevé chez les infirmières, les conducteurs de camion et les manutentionnaires. L’étude confirmera probablement une concentration de ces troubles sur les catégories soumises à des travaux pénibles. »

Pour le médecin, la représentation sociale de la pénibilité intervient aussi : « La hernie discale du tennisman professionnel constamment soumis à des forces de torsion et d’extension n’étonne personne. La société reconnaît moins qu’un manutentionnaire soit soumis à des contraintes physiques aussi fortes. »

Si 20 % des accidents de travail ont pour motif une lombalgie, seules les sciatiques avec à l’IRM ou au scanner une hernie discale concordant avec les symptômes peuvent être reconnues comme maladie professionnelle, à condition d’exercer une activité à risque (1). Ces restrictions expliquent que seuls 2 000 cas soient reconnus chaque année malgré le poids des lombalgies en santé au travail.

Condition psychologique

Si elle intervient probablement comme facteur causal partiel de la sciatique par hernie discale, la pénibilité du métier influe aussi sur le pronostic d’évolution. « À l’inverse, à pathologie égale, les personnes qui vivent bien leur activité professionnelle supportent mieux leur lombalgie, qui s’aggrave moins que chez les malades dont les conditions psychologiques ou physiques de travail sont dégradées. La reprise rapide du travail est aussi un élément de guérison et implique la collaboration de tous les acteurs concernés », estime le Pr Roquelaure.

Un aménagement du poste de travail doit être recherché quand c’est possible. « L’aide à la reconversion professionnelle parfois inévitable des salariés les plus touchés par ces lombalgies chroniques, souvent peu qualifiés, doit aussi être améliorée.» (Le Figaro-29.08.2011.)

(1) Répertoriées au tableau 98 des maladies professionnelles.

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Pas de réponses à “*Hernie discale :quand faut-il opérer?”

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